Zu Ihrer Sicherheit verschlüsselt

Absender:

Beratungsaufträge müssen im Schulamtsbezirk Gießen/Vogelsberg vom
regionalen Beratungs- und Förderzentrum (rBFZ) beantragt werden.

An das

Überregionale Beratungs- und Förderzentrum
der Martin-Luther-Schule
Leppermühle 1
35418 Buseck

Ort, Datum

Antrag auf Unterstützung durch das überregionale Beratungs- und Förderzentrum

Persönliche Schülerdaten

Name: Vorname:

Straße: PLZ/Ort: Tel:

Geb.-Datum: Geschlecht:

Nationalität:

Erziehungsberechtigte (Name/Anschrift u. Tel.):

Zuletzt besuchte Schule (Name/Adresse/Email u. Tel.):

Schulbesuchsjahr:     versetzt in Klasse:     Klassenlehrer/in:

Bisherige Fördermaßnahmen

Einbeziehung des schulpsychologischen Dienstes: ja    nein

Einbeziehung eines anderen BFZ - welches:     wann:

Ansprechpartner/in
Name:     Email:     Telefon:

Weitere in Anspruch genommene Hilfen:

Kurze Problembeschreibung:

Liegt bereits eine Zuweisung in die Schule für Kranke vor?

ja nein

Empfehlungen der bisherigen Schule:

Genauere Infos:

Vorklasse:		Rückstellung:		wann:
Wiederholung:		Schulwechsel:		wann:

Welche besonderen Auffälligkeiten gibt es:

im Leistungsbereich/Kognition:
im Umgang mit Mitschülern/innen:
im Umgang mit Erwachsenen:
in Bezug auf die Körperlichkeit:
in Bezug auf Fehlzeiten in der Schule:

Besonderheiten in der Familie:

Gesundheitliche Probleme:

Gibt es schulische/ausserschulische Betreuung und Förderung (Förderstunden, Hausaufgabenhilfe, Hort, etc.):

Weitere Anmerkungen:

Empfehlungen des regionalen BFZ:

Empfehlungen der Ärzte/Klinik:

Ärztliche Diagnose:

Wunsch/Wünsche der Eltern:

Emailadresse für die Eingangsbestätigung des Antrags: